мэдээ

Эмнэлгийн уушгины хатгалгаа нь хамгийн түгээмэл бөгөөд ноцтой эмнэлгийн халдвар бөгөөд үүний 40%-ийг амьсгалын аппараттай холбоотой уушгины хатгалгаа (VAP) эзэлдэг. Галд тэсвэртэй эмгэг төрүүлэгчдийн улмаас үүссэн VAP нь эмнэлзүйн хүндрэлтэй асуудал хэвээр байна. Олон жилийн турш удирдамжууд нь VAP-аас урьдчилан сэргийлэхийн тулд янз бүрийн арга хэмжээ авахыг (зорилтот тайвшруулах, толгойг өргөх гэх мэт) зөвлөдөг боловч гуурсан хоолойн интубацитай өвчтөнүүдийн 40% хүртэл VAP нь эмнэлэгт хэвтэх, антибиотикийн хэрэглээ нэмэгдэх, үхэлд хүргэдэг. Хүмүүс үргэлж илүү үр дүнтэй урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээг эрэлхийлдэг.

Агааржуулагчтай холбоотой уушгины хатгалгаа (VAP) нь гуурсан хоолойн интубаци хийснээс хойш 48 цагийн дараа үүсдэг уушгины хатгалгааны шинэ үе бөгөөд эрчимт эмчилгээний тасагт (ICU) хамгийн түгээмэл бөгөөд үхэлд хүргэдэг эмнэлгийн халдвар юм. Америкийн Халдварт Өвчний Нийгэмлэгийн 2016 оны удирдамж нь VAP-ийг эмнэлэгээс шалтгаалсан уушгины хатгалгааны (HAP) тодорхойлолтоос ялгаж өгсөн байдаг (HAP нь зөвхөн гуурсан хоолойн гуурсгүйгээр эмнэлэгт хэвтсэний дараа үүсдэг, механик агааржуулалттай холбоогүй уушгины хатгалгааг хэлнэ; VAP нь гуурсан хоолой болон Европын механик агааржуулалтын дараах уушгины хатгалгаа гэж үздэг). VAP нь HAP-ийн тусгай төрөл хэвээр байна [1-3].

Механик агааржуулалт хийлгэж буй өвчтөнүүдэд VAP-ийн тохиолдол 9% -иас 27% хооронд хэлбэлздэг бөгөөд нас баралтын түвшин 13% гэж тооцоолсон бөгөөд энэ нь системийн антибиотикийн хэрэглээ нэмэгдэх, механик агааржуулалт удаан үргэлжлэх, ICU-д удаан хугацаагаар байх, зардал нэмэгдэхэд хүргэдэг [4-6]. Дархлаа хомсдолгүй өвчтөнүүдийн HAP/VAP нь ихэвчлэн бактерийн халдвараас үүдэлтэй байдаг ба нийтлэг эмгэг төрүүлэгчдийн тархалт, тэдгээрийн эсэргүүцлийн шинж чанар нь бүс нутаг, эмнэлгийн ангилал, өвчтөний хүн ам, антибиотикт өртөхөөс хамаарч өөр өөр байдаг бөгөөд цаг хугацааны явцад өөрчлөгддөг. Pseudomonas aeruginosa нь Европ, Америкт VAP-тай холбоотой эмгэг төрүүлэгчид давамгайлж байсан бол Acinetobacter baumannii нь БНХАУ-ын гуравдугаар шатлалын эмнэлгүүдэд илүү ихээр тусгаарлагдсан байна. VAP-тай холбоотой нас баралтын гуравны нэгээс хагас нь халдвараас шууд шалтгаалдаг бөгөөд Pseudomonas aeruginosa болон acinetobacter-ийн нас баралтын түвшин өндөр байна [7,8].

VAP нь маш их ялгаатай байдаг тул түүний эмнэлзүйн илрэл, дүрслэл, лабораторийн шинжилгээний оношлогооны өвөрмөц байдал бага, ялгах оношлогооны хүрээ өргөн байдаг нь VAP-ийг цаг тухайд нь оношлоход хүндрэл учруулдаг. Үүний зэрэгцээ бактерийн эсэргүүцэл нь VAP-ийн эмчилгээнд ноцтой хүндрэл учруулдаг. Механик агааржуулалтыг хэрэглэснээс хойшхи эхний 5 хоногт VAP үүсэх эрсдэл өдөрт 3%, 5-10 хоногт 2%, үлдсэн хугацаанд өдөрт 1% байна гэж тооцоолсон. Өвчлөл нь ихэвчлэн 7 хоногийн дараа агааржуулалтанд ордог тул халдвараас эрт сэргийлэх боломжтой цонх байдаг [9,10]. VAP-аас урьдчилан сэргийлэх талаар олон судалгаа хийсэн боловч олон арван жилийн судалгаа, VAP-аас сэргийлэх оролдлого (интубаци хийхээс зайлсхийх, дахин интубаци хийхээс сэргийлэх, тайвшруулах эмчилгээг багасгах, орны толгойг 30°-аас 45°-аар өсгөх, амны хөндийн арчилгаа гэх мэт) хэдий ч өвчлөл буурахгүй байгаа бөгөөд үүнтэй холбоотой эмнэлгийн ачаалал маш өндөр хэвээр байна.

Амьсгалын замын антибиотикийг 1940-өөд оноос хойш амьсгалын замын архаг халдварыг эмчлэхэд ашиглаж ирсэн. Энэ нь халдварын зорилтот хэсэгт (өөрөөр хэлбэл амьсгалын замд) эмийг дээд зэргээр хүргэж, системийн гаж нөлөөг бууруулж чаддаг тул янз бүрийн өвчинд хэрэглэхэд сайн үр дүнтэй болохыг харуулсан. Амьсгалын замаар дамждаг антибиотикийг одоо АНУ-ын Хүнс, Эмийн Захиргаа (FDA) болон Европын Эмийн Агентлаг (EMA) цистик фиброзын эмчилгээнд хэрэглэхийг зөвшөөрсөн. Амьсгалах антибиотик нь нийт сөрөг үр дагаврыг нэмэгдүүлэхгүйгээр гуурсан хоолойн бактерийн ачаалал, хурцадмал байдлын давтамжийг мэдэгдэхүйц бууруулж чаддаг бөгөөд одоогийн удирдамжууд үүнийг псевдомоназын халдвартай, байнга хурцаддаг өвчтөнүүдийн эхний шатлалын эмчилгээ гэж хүлээн зөвшөөрсөн; Уушиг шилжүүлэн суулгах мэс заслын өмнөх үеийн амьсгалын замын антибиотикийг туслах болон урьдчилан сэргийлэх эм болгон ашиглаж болно [11,12]. Гэвч 2016 оны АНУ-ын VAP удирдамжид шинжээчид том санамсаргүй хяналттай туршилт хийгдээгүйн улмаас амьсгалын замаар дамждаг туслах антибиотикийн үр дүнтэй гэдэгт итгэлгүй байсан. 2020 онд нийтлэгдсэн 3-р үе шатны туршилт (INHALE) эерэг үр дүнд хүрч чадаагүй (VAP өвчтөнүүдийн үүсгэсэн грам сөрөг бактерийн халдварыг амикацинаар дуслаар тарих, давхар сохор, санамсаргүй байдлаар, плацебо хяналттай, 3-р үе шатны үр дүнтэй туршилт, нийт 807 өвчтөнд 10 хоногт 807 эм, системчилсэн эмчилгээ).

Энэ хүрээнд Францын Бүсийн Их Сургуулийн Эмнэлгийн Төвийн (CHRU) судлаачидаар ахлуулсан баг өөр судалгааны стратегийг баталж, судлаачийн санаачилсан, олон төвт, давхар сохор, санамсаргүй хяналттай үр дүнтэй туршилтыг (AMIKINHAL) явуулсан. VAP-аас урьдчилан сэргийлэх зорилгоор амьсгалсан амикацин эсвэл плацебог Францад 19 icus дээр харьцуулсан [13].

Инвазив механик агааржуулалттай нийт 847 насанд хүрсэн өвчтөнд 1:1 харьцаагаар амикацин (N= 417,20 мг/кг хамгийн тохиромжтой биеийн жин, QD) эсвэл плацебо (N=430, 0.9% натрийн хлоридын эквивалент) -аар 1:1-ээр санамсаргүй байдлаар хуваарилагдсан. Анхдагч эцсийн цэг нь санамсаргүй хуваарилалтын эхнээс 28 дахь өдөр хүртэлх VAP-ийн эхний тохиолдол байв.

Туршилтын үр дүнгээс үзэхэд 28 хоногийн хугацаанд амикацины бүлгийн 62 өвчтөнд (15%) VAP, плацебо бүлгийн 95 өвчтөнд (22%) VAP үүссэн (VAP-ийн дундаж эсэн мэнд үлдэх ялгаа нь 1.5 хоног; 95% CI, 0.6~2.5; P=0.004).

Аюулгүй байдлын хувьд амикацины бүлгийн долоон өвчтөн (1.7%), плацебо бүлгийн дөрвөн өвчтөн (0.9%) туршилттай холбоотой ноцтой гаж нөлөөг мэдэрсэн. Санамсаргүй байдлаар бөөрний цочмог гэмтэл аваагүй хүмүүсийн дунд амикацины бүлгийн 11 өвчтөн (4%), плацебо бүлгийн 24 өвчтөн (8%) 28 дахь өдөр бөөрний цочмог гэмтэлтэй байсан (HR, 0.47; 95% CI, 0.23 ~ 0.96).

Эмнэлзүйн туршилт гурван чухал зүйлтэй байв. Нэгдүгээрт, судалгааны дизайны хувьд, AMIKINHAL-ийн туршилт нь IASIS-ийн туршилтыг (санамсаргүй байдлаар, давхар сохор, плацебо хяналттай, 143 өвчтөнийг хамарсан 2-р үе шаттай зэрэгцээ туршилт) дээр үндэслэсэн болно. Амикацин-фосфомицины аюулгүй байдал, үр нөлөөг үнэлэх зорилгоор VAP-аас үүдэлтэй грам сөрөг бактерийн халдварыг амьсгалын замаар системчилсэн эмчилгээ) ба INHALE-ийн туршилтыг VAP-аас урьдчилан сэргийлэхэд чиглэсэн сөрөг үр дүнгээр төгсгөж, харьцангуй сайн үр дүнд хүрсэн. Механик агааржуулалт, VAP-тай өвчтөнүүдийн нас баралт өндөр, эмнэлэгт удаан хугацаагаар хэвтэх шинж чанараас шалтгаалан амикацинаар амьсгалах нь эдгээр өвчтөнүүдийн нас баралт, эмнэлэгт хэвтэх хугацааг багасгахад мэдэгдэхүйц ялгаатай үр дүнд хүрч чадвал эмнэлзүйн практикт илүү үнэ цэнэтэй байх болно. Гэсэн хэдий ч өвчтөн бүр болон төв бүрт хожуу эмчилгээ, тусламж үйлчилгээ нь ялгаатай байдгийг харгалзан судалгаанд саад учруулж болох хэд хэдэн төөрөгдүүлсэн хүчин зүйлүүд байдаг тул амьсгалын замаар дамждаг антибиотиктой холбоотой эерэг үр дүнд хүрэхэд хэцүү байж болно. Тиймээс амжилттай эмнэлзүйн судалгаа хийх нь зөвхөн маш сайн судалгааны загвар төдийгүй зохих анхдагч төгсгөлийн цэгүүдийг сонгохыг шаарддаг.

Хоёрдугаарт, аминогликозидын антибиотикийг янз бүрийн VAP зааварт дан эм болгон хэрэглэхийг зөвлөдөггүй ч аминогликозидын антибиотикууд нь VAP-тай өвчтөнүүдийн нийтлэг эмгэг төрүүлэгчдийг (үүнд псевдомонас aeruginosa, acinetobacter гэх мэт), уушгины хучуур эдэд шингээх чадвар хязгаарлагдмал, халдварын өндөр агууламжтай, голомтот халдварын систем багатай зэргээс шалтгаалж болно. Амьсгалын замаар дамждаг антибиотикуудын дунд аминогликозидын антибиотикууд түгээмэл байдаг. Энэхүү баримт бичиг нь өмнө нь хэвлэгдсэн жижиг дээжинд гентамициныг гуурсан хоолойд хэрэглэх үр нөлөөний хэмжээг иж бүрэн тооцоолсонтой нийцэж байгаа бөгөөд энэ нь амьсгалын замаар дамждаг аминогликозидын антибиотикууд VAP-аас урьдчилан сэргийлэхэд хэрхэн нөлөөлж байгааг харуулж байна. Амьсгалын замаар дамждаг антибиотиктой холбоотой туршилтаар сонгосон плацебо хяналтын ихэнх нь хэвийн давсны уусмал гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй. Гэсэн хэдий ч ердийн давсны уусмалыг атомжуулсан амьсгалах нь цэрийг шингэлж, цэр гадагшлуулахад тодорхой үүрэг гүйцэтгэдэг тул ердийн давсны уусмал нь судалгааны үр дүнг шинжлэхэд тодорхой саад учруулж болзошгүй тул судалгаанд иж бүрэн авч үзэх шаардлагатай.

Цаашилбал, HAP/VAP эмийг орон нутгийн дасан зохицох, антибиотикоор урьдчилан сэргийлэх нь чухал юм. Үүний зэрэгцээ, интубацийн хугацаанаас үл хамааран орон нутгийн ICU-ийн экологи нь олон эмэнд тэсвэртэй бактерийн халдварын хамгийн чухал эрсдэлт хүчин зүйл юм. Тиймээс эмпирик эмчилгээ нь аль болох орон нутгийн эмнэлгүүдийн микробиологийн мэдээлэлд тулгуурлах ёстой бөгөөд зааварчилгаа, гуравдугаар шатлалын эмнэлгүүдийн туршлагаас сохроор хандаж болохгүй. Үүний зэрэгцээ механик агааржуулалт шаардлагатай хүнд өвчтэй өвчтөнүүд олон системийн өвчинтэй хавсарч, стрессийн байдал зэрэг олон хүчин зүйлийн нөлөөн дор гэдэсний микробууд уушгинд дамжих үзэгдэл ажиглагдаж болно. Дотоод болон гадаад суперпозициос үүдэлтэй өвчний өндөр ялгаатай байдал нь шинэ интервенц бүрийг өргөн цар хүрээтэй эмнэлзүйн сурталчилгаа хийх нь урт зам гэдгийг тодорхойлдог.