мэдээ

Эозинофили ба системийн шинж тэмдэг бүхий эмийн хариу урвал (DRESS) нь эмээс үүдэлтэй хэт мэдрэгжүүлэлтийн хам шинж гэж нэрлэгддэг бөгөөд энэ нь зарим эмийг удаан хугацаагаар хэрэглэсний дараа тууралт гарах, халуурах, дотоод эрхтний гэмтэл, системийн шинж тэмдгүүдээр тодорхойлогддог Т эсээс үүдэлтэй арьсны хүнд хэлбэрийн сөрөг урвал юм.
Өдөөгч эмийн төрлөөс хамааран эм авч буй 1000 өвчтөний 1-ээс 10000 өвчтөний 1-д DRESS тохиолддог. DRESS-ийн тохиолдлын дийлэнх нь аллопуринол, ванкомицин, ламотригин, карбамазепин, триметопридин-сульфаметоксазол гэсэн таван эмээс үүдэлтэй. Хэдийгээр DRESS нь харьцангуй ховор тохиолддог боловч эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлж буй өвчтөнүүдийн арьсны эмийн хариу урвалын 23 хүртэлх хувийг эзэлдэг. DRESS-ийн продромаль шинж тэмдэг (эозинофили болон системийн шинж тэмдэг бүхий эмийн хариу урвал) халуурах, ерөнхий сулрах, хоолой өвдөх, залгихад хэцүү, загатнах, арьс түлэгдэх эсвэл дээр дурдсан зүйлсийн нэгдэл орно. Энэ үе шат дууссаны дараа өвчтөнүүд ихэвчлэн их бие, нүүрэн дээр эхэлж, аажмаар тархаж, биеийн арьсны 50 гаруй хувийг эзэлдэг улаанбурхантай төстэй тууралт үүсдэг. Нүүрний хаван нь DRESS-ийн онцлог шинжүүдийн нэг бөгөөд чихний дэлбэнгийн ташуу нугалаасыг улам хүндрүүлж, шинээр үрчлүүлж болзошгүй бөгөөд энэ нь DRESS-ийг улаанбурхан төст эмийн хүндрэлгүй тууралтаас ялгахад тусалдаг.

DRESS-тэй өвчтөнүүдэд чонон хөрвөс, экзем, хаг хэлбэрийн өөрчлөлт, гуужуулагч дерматит, улайлт, зорилтот хэлбэрийн гэмтэл, пурпура, цэврүү, идээт үрэвсэл, эсвэл эдгээрийн хослол зэрэг янз бүрийн гэмтэл илэрч болно. Арьсны олон гэмтэл нь нэг өвчтөнд нэгэн зэрэг илэрч эсвэл өвчний явц ахих тусам өөрчлөгдөж болно. Харанхуй арьстай өвчтөнүүдэд эрт улайлт нь мэдэгдэхүйц биш байж болох тул гэрэлтүүлгийн сайн нөхцөлд сайтар шалгаж үзэх шаардлагатай. Нүүр, хүзүү, цээжний хэсэгт идээт тууралт элбэг байдаг.

Европын арьсны ноцтой сөрөг урвалын бүртгэлийн (RegiSCAR) судалгаагаар DRESS-тэй өвчтөнүүдийн 56% нь салст бүрхэвчийн бага зэргийн үрэвсэл, элэгдэлд өртсөн бөгөөд өвчтөнүүдийн 15% нь олон талт, ихэвчлэн ам залгиурыг хамарсан салст бүрхүүлийн үрэвсэлтэй байжээ. томрох, зарим өвчтөнд лимфийн зангилаа томрох нь арьсны шинж тэмдгүүдээс ч өмнө тохиолддог. Тууралт нь ихэвчлэн хоёр долоо хоногоос дээш үргэлжилдэг бөгөөд өнгөц гөлгөр нь гол шинж чанартай байдаг бол нөхөн сэргээх хугацаа урт байдаг. Нэмж дурдахад маш ховор тохиолддог боловч тууралт, эозинофили дагалддаггүй DRESS-тэй цөөн тооны өвчтөнүүд байдаг.

DRESS-ийн системийн гэмтэл нь ихэвчлэн цус, элэг, бөөр, уушиг, зүрхний системийг хамардаг боловч бараг бүх эрхтэн тогтолцоо (дотоод шүүрэл, хоол боловсруулах, мэдрэл, нүд, хэрэх системүүд) өртөж болно. RegiSCAR-ийн судалгаагаар өвчтөнүүдийн 36 хувь нь дор хаяж нэг арьсны гаднах эрхтэн, 56 хувь нь хоёр ба түүнээс дээш эрхтэнтэй байсан. Атипик лимфоцитоз нь хамгийн түгээмэл бөгөөд хамгийн эртний гематологийн эмгэг юм, харин эозинофили нь ихэвчлэн өвчний хожуу үе шатанд тохиолддог бөгөөд үргэлжлэх боломжтой.
Арьсны дараа элэг нь хамгийн их өртдөг хатуу эрхтэн юм. Тууралт гарахаас өмнө элэгний ферментийн түвшин нэмэгдэж, ихэвчлэн бага зэрэг ажиглагддаг боловч заримдаа хэвийн хэмжээнээс 10 дахин ихэсдэг. Элэгний гэмтлийн хамгийн түгээмэл хэлбэр нь холестаз, дараа нь холимог холестаз ба элэгний эсийн гэмтэл юм. Ховор тохиолдолд элэгний цочмог дутагдал нь элэг шилжүүлэн суулгах шаардлагатай болдог. Элэгний үйл ажиллагааны алдагдал бүхий DRESS-ийн үед хамгийн түгээмэл эмгэг төрүүлэгч эмийн ангилал нь антибиотик юм. Системчилсэн шинжилгээгээр DRES-тэй холбоотой бөөрний үр дагавартай 71 өвчтөнд (67 насанд хүрэгчид, 4 хүүхэд) дүн шинжилгээ хийсэн. Ихэнх өвчтөнүүд элэгний гэмтэлтэй байдаг ч 5 өвчтөн тутмын 1 нь зөвхөн тусгаарлагдсан бөөрний гэмтэлтэй байдаг. Антибиотикууд нь DRESS-ийн өвчтөнүүдэд бөөрний гэмтэлтэй холбоотой хамгийн түгээмэл эмүүд байсан бөгөөд ванкомицин нь бөөрний гэмтлийн 13 хувийг үүсгэдэг бол аллопуринол ба таталтын эсрэг эмүүд удаалжээ. Бөөрний цочмог гэмтэл нь сийвэнгийн креатинины түвшин нэмэгдсэн эсвэл гломеруляр шүүлтүүрийн түвшин буурсанаар тодорхойлогддог бөгөөд зарим тохиолдолд протеинурия, олигури, гематури эсвэл гурвууланг нь дагалддаг. Үүнээс гадна зөвхөн тусгаарлагдсан гематури эсвэл протеинурия, тэр ч байтугай шээс байхгүй байж болно. Нөлөөлөлд өртсөн өвчтөнүүдийн 30% (21/71) нь бөөр орлуулах эмчилгээ хийлгэсэн бөгөөд олон өвчтөнд бөөрний үйл ажиллагаа сэргэсэн ч урт хугацааны үр дагавар гарсан эсэх нь тодорхойгүй байв. Амьсгал давчдах, хуурай ханиалгах эсвэл хоёуланд нь уушгины гэмтэл нь DRESS-тэй өвчтөнүүдийн 32% -д бүртгэгдсэн байна. Дүрслэлийн шинжилгээнд уушигны хамгийн түгээмэл эмгэгүүд нь завсрын нэвчилт, амьсгалын замын цочмог хямралын хамшинж, гялтангийн шингэн юм. Хүндрэлүүд нь цочмог завсрын уушигны үрэвсэл, лимфоцитын завсрын уушигны үрэвсэл, гялтангийн үрэвсэл юм. Уушигны DRESS нь уушгины хатгалгаа гэж буруу оношлогддог тул онош тавихад өндөр сонор сэрэмжтэй байх шаардлагатай. Уушигны гэмтэлтэй бараг бүх тохиолдлууд нь бусад хатуу эрхтний үйл ажиллагааны алдагдал дагалддаг. Өөр нэг системчилсэн судалгаагаар DRESS өвчтөнүүдийн 21 хүртэлх хувь нь миокардиттай байжээ. DRESS-ийн бусад шинж тэмдгүүд арилсаны дараа миокардит хэдэн сараар хойшлогдож, эсвэл бүр хэвээр үлдэж болно. Цочмог эозинофилийн миокардитаас (дархлаа дарангуйлах богино хугацааны эмчилгээ хийснээр ангижрах) цочмог үхжил үүсгэгч эозинофил миокардит (нас баралт 50% ба дундаж наслалт ердөө 3-4 хоног) хүртэл байдаг. Миокардиттай өвчтөнүүд ихэвчлэн амьсгал давчдах, цээжээр өвдөх, тахикарди, гипотензи зэрэг шинж тэмдэг илэрдэг бөгөөд зүрхний ферментийн түвшин ихсэх, зүрхний цахилгаан бичлэгийн өөрчлөлт, зүрхний эхокардиографийн эмгэг (перикардийн шүүдэсжилт, систолын үйл ажиллагааны алдагдал, ховдолын таславчийн гипертрофи, ховдолын гипертрофи гэх мэт) дагалддаг. Зүрхний соронзон резонансын дүрслэл нь эндометрийн гэмтэлийг илрүүлдэг боловч эцсийн оношийг тогтоохын тулд эндометрийн биопси шаардлагатай байдаг. DRESS-д уушиг, миокардийн оролцоо бага тохиолддог бөгөөд миноциклин нь хамгийн түгээмэл өдөөгч бодисуудын нэг юм.

Европын RegiSCAR онооны систем нь батлагдсан бөгөөд DRESS-ийн оношлогоонд өргөн хэрэглэгддэг (Хүснэгт 2). Онооны систем нь долоон шинж чанарт суурилдаг: биеийн үндсэн температур 38.5 хэмээс дээш; Дор хаяж хоёр байршилд томорсон лимфийн зангилаа; эозинофили; Атипик лимфоцитоз; тууралт (биеийн гадаргуугийн 50-иас дээш хувийг эзэлдэг, морфологийн шинж тэмдгүүд эсвэл эмийн хэт мэдрэгшилтэй нийцсэн гистологийн шинж тэмдгүүд); Арьсны гаднах эрхтнүүдийн оролцоо; Мөн удаан хугацааны ремиссия (15 хоногоос дээш).
Оноо −4-9 хооронд хэлбэлздэг ба оношийн тодорхой байдлыг дөрвөн түвшинд хувааж болно: 2-оос доош оноо нь өвчин байхгүй, 2-3 бол өвчин байж болзошгүй, 4-5 бол маш их магадлалтай өвчин, 5-аас дээш бол DRESS-ийн оношийг илтгэнэ. RegiSCAR оноо нь өвчтөн өвчний эхэн үед оношилгооны бүх шалгуурыг бүрэн хангаагүй эсвэл оноотой холбоотой бүрэн үнэлгээ аваагүй байж болзошгүй тохиолдлуудыг ретроспектив байдлаар батлахад онцгой ач холбогдолтой.

DRESS-ийг арьсны бусад ноцтой гаж нөлөө, тухайлбал SJS болон үүнтэй холбоотой эмгэгүүд, хорт эпидермисийн үхжил (TEN), цочмог ерөнхий гуужуулагч импетиго (AGEP) зэргийг ялгах шаардлагатай (Зураг 1B). DRESS-ийн инкубацийн хугацаа нь арьсны бусад ноцтой гаж нөлөөг бодвол илүү урт байдаг. SJS болон TEN нь хурдан хөгжиж, ихэвчлэн 3-4 долоо хоногийн дотор бие даан арилдаг бол DRESS шинж тэмдгүүд илүү тогтвортой байдаг. Хэдийгээр DRESS-тэй өвчтөнүүдийн салст бүрхүүлийн оролцоог SJS эсвэл TEN-ээс ялгах шаардлагатай байж болох ч DRESS-ийн амны хөндийн салст бүрхүүлийн гэмтэл нь ихэвчлэн хөнгөн бөгөөд цус алдалт багатай байдаг. DRESS-ийн онцлог шинж чанартай арьсны хаван нь кататоник хоёрдогч цэврүүтэх, элэгдэлд хүргэдэг бол SJS болон TEN нь хажуугийн хурцадмал байдал бүхий эпидермисийн бүрэн давхаргын гуужуулагчаар тодорхойлогддог бөгөөд ихэнхдээ Никольскийн эерэг шинж тэмдэг илэрдэг. Үүний эсрэгээр, AGEP нь ихэвчлэн эмэнд өртсөнөөс хэдэн цаг, хэдэн өдрийн дараа гарч ирдэг бөгөөд 1-2 долоо хоногийн дотор хурдан арилдаг. AGEP-ийн тууралт нь муруй бөгөөд үсний уутанцараар хязгаарлагдахгүй ерөнхий хэлбэрийн идээт тууралтаас бүрддэг бөгөөд энэ нь DRESS-ийн шинж чанараас арай өөр юм.
Ирээдүйн судалгаагаар DRESS-тэй өвчтөнүүдийн 6.8% нь SJS, TEN эсвэл AGEP хоёулангийнх нь шинж чанартай байсан бөгөөд тэдгээрийн 2.5% нь арьсны хүнд хэлбэрийн гаж нөлөөг давхцуулсан гэж үздэг. RegiSCAR баталгаажуулалтын шалгуурыг ашиглах нь эдгээр нөхцлийг үнэн зөв тодорхойлоход тусалдаг.
Нэмж дурдахад улаанбурхантай төстэй эмийн тууралт нь ихэвчлэн эмэнд өртсөнөөс хойш 1-2 долоо хоногийн дотор гарч ирдэг (дахин өртөх нь илүү хурдан байдаг) боловч DRESS-ээс ялгаатай нь эдгээр тууралтууд нь ихэвчлэн трансаминазын түвшин ихсэх, эозинофили ихсэх, шинж тэмдгүүдээс удаан эдгэрэх зэргээр дагалддаггүй. DRESS-ийг гемофагоцитийн лимфогистиоцитоз, судасны иммунобластик Т эсийн лимфома, шилжүүлэн суулгах цочмог өвчнөөс ялгах шаардлагатай.

DRESS эмчилгээний талаархи мэргэжилтнүүдийн зөвшилцөл эсвэл удирдамж боловсруулагдаагүй; Одоо байгаа эмчилгээний зөвлөмжүүд нь ажиглалтын мэдээлэл, шинжээчийн дүгнэлтэд үндэслэсэн болно. Эмчилгээг удирдан чиглүүлэх харьцуулсан судалгаа ч дутмаг байдаг тул эмчилгээний арга барил нь жигд биш байна.
Өвчин үүсгэгч эмийн эмчилгээг тодорхой болгох
DRESS-ийн эхний бөгөөд хамгийн чухал алхам бол хамгийн их магадлалтай үүсгэгч эмийг тодорхойлж, зогсоох явдал юм. Өвчтөнд зориулсан эмийн нарийвчилсан хүснэгтийг боловсруулах нь энэ үйл явцад тус болно. Эмийн графикийн тусламжтайгаар эмч нар өвчин үүсгэх боломжтой бүх эмийг системтэйгээр баримтжуулж, эмэнд өртөх, тууралт, эозинофили, эрхтэний гэмтэл хоёрын хоорондын хамаарлыг шинжлэх боломжтой. Энэ мэдээллийг ашиглан эмч нар DRESS-ийг өдөөх хамгийн өндөр магадлалтай эмийг илрүүлж, тэр эмийг хэрэглэхээ болих боломжтой. Нэмж дурдахад, эмч нар арьсны бусад ноцтой гаж нөлөөний эмийн учир шалтгааныг тодорхойлоход ашигладаг алгоритмуудыг ашиглаж болно.

Эмийн эмчилгээ - глюкокортикоидууд
Системийн глюкокортикоидууд нь DRESS-ийг арилгах, дахилтыг эмчлэх үндсэн хэрэгсэл юм. Хэдийгээр ердийн анхны тун нь өдөрт 0.5-1 мг/д/кг (преднизолонтой тэнцэх хэмжээгээр хэмждэг) боловч DRESS-ийн эсрэг кортикостероидын үр нөлөөг үнэлдэг эмнэлзүйн туршилт, түүнчлэн өөр өөр тун, эмчилгээний горимын талаархи судалгаа дутмаг байна. Глюкокортикоидын тунг тууралт буурах, эозинофилийн бэлэг эрхтнийг багасгах, эрхтэний үйл ажиллагааг сэргээх зэрэг эмнэлзүйн тодорхой сайжруулалт ажиглагдах хүртэл дур зоргоороо бууруулж болохгүй. Дахилт үүсэх эрсдлийг бууруулахын тулд 6-12 долоо хоногийн дотор глюкокортикоидын тунг аажмаар бууруулахыг зөвлөж байна. Хэрэв стандарт тун нь тус болохгүй бол "шок" глюкокортикоидын эмчилгээг 3 хоногийн турш өдөрт 250 мг (эсвэл түүнтэй тэнцэх) тунгаар хэрэглэж, дараа нь аажмаар бууруулж болно.
Бага зэргийн DRESS-тэй өвчтөнүүдийн хувьд өндөр үр дүнтэй сэдэвчилсэн кортикостероидууд нь үр дүнтэй эмчилгээний сонголт байж болно. Жишээлбэл, Ухара нар. DRESS-ийн 10 өвчтөн системийн глюкокортикоидгүйгээр амжилттай эдгэрсэн гэж мэдээлсэн. Гэсэн хэдий ч ямар өвчтөнүүд системийн эмчилгээнээс найдвартай зайлсхийх нь тодорхойгүй байгаа тул орон нутгийн эмчилгээг өргөнөөр хэрэглэхийг өөр хувилбар болгон ашиглахыг зөвлөдөггүй.

Глюкокортикоид эмчилгээ, зорилтот эмчилгээнээс зайлсхий
DRESS-тэй өвчтөнүүд, ялангуяа кортикостероидын өндөр тунг хэрэглэснээс үүсэх хүндрэл (халдвар гэх мэт) өндөр эрсдэлтэй хүмүүст кортикостероидоос зайлсхийх эмчилгээг авч үзэж болно. Зарим тохиолдолд судсаар иммуноглобулин (IVIG) тарих нь үр дүнтэй байж магадгүй гэсэн мэдээллүүд байдаг ч нээлттэй судалгаагаар эмчилгээ нь сөрөг нөлөө, ялангуяа тромбоэмболизм үүсэх эрсдэл өндөртэй байдаг нь олон өвчтөнд системийн глюкокортикоид эмчилгээнд шилжихэд хүргэдэг. IVIG-ийн боломжит үр нөлөө нь түүний эсрэгбие цэвэрлэх нөлөөтэй холбоотой байж болох бөгөөд энэ нь вирусын халдварыг дарангуйлах эсвэл вирусыг дахин идэвхжүүлэхэд тусалдаг. Гэсэн хэдий ч IVIG их тунгаар хэрэглэх тул зүрхний дутагдал, бөөрний дутагдал, элэгний дутагдалтай өвчтөнүүдэд тохиромжгүй байж болно.
Эмчилгээний бусад сонголтууд нь микофенолат, циклоспорин, циклофосфамид орно. Циклоспорин нь Т эсийн идэвхжлийг дарангуйлснаар интерлейкин-5 зэрэг цитокинуудын генийн транскрипцийг блоклодог бөгөөд ингэснээр эозинофилийн элсэлт болон эмийн өвөрмөц Т эсийн идэвхжилтийг бууруулдаг. Циклоспориныг эмчилсэн таван өвчтөн, системийн глюкокортикоидтой 21 өвчтөнийг хамруулсан судалгаагаар циклоспорины хэрэглээ нь өвчний явц бага, эмнэлзүйн болон лабораторийн арга хэмжээ сайжирч, эмнэлэгт хэвтэх хугацаа богиносдог болохыг харуулсан. Гэсэн хэдий ч циклоспориныг одоогоор DRESS-ийн анхны эмчилгээ гэж үзэхгүй байна. Азатиоприн ба микофенолатыг индукцийн эмчилгээнээс илүүтэйгээр засвар үйлчилгээ хийхэд ашигладаг.
Моноклональ эсрэгбие нь DRESS-ийг эмчлэхэд хэрэглэгддэг. Эдгээрт интерлейкин-5 ба түүний рецепторын тэнхлэгийг блоклодог Меполизумаб, Рализумаб, беназумаб, Янус киназын дарангуйлагчид (тофацитиниб гэх мэт), CD20-ийн эсрэг моноклональ эсрэгбие (ритуксимаб гэх мэт) орно. Эдгээр эмчилгээний дотроос интерлейкин-5-ын эсрэг эмийг илүү хүртээмжтэй, үр дүнтэй, аюулгүй индукцийн эмчилгээ гэж үздэг. Үр нөлөөний механизм нь ихэвчлэн эмийн өвөрмөц Т эсүүдээр өдөөгддөг DRESS дахь интерлейкин-5-ын түвшин эрт нэмэгдсэнтэй холбоотой байж болно. Интерлейкин-5 нь эозинофилийн гол зохицуулагч бөгөөд тэдгээрийн өсөлт, ялгаралт, элсэлт, идэвхжүүлэлт, амьд үлдэх үүрэгтэй. Интерлейкин-5-ын эсрэг эмийг системийн глюкокортикоид хэрэглэсний дараа эозинофили буюу эрхтэний үйл ажиллагааны алдагдалтай өвчтөнүүдийг эмчлэхэд ихэвчлэн ашигладаг.

Эмчилгээний үргэлжлэх хугацаа
DRESS-ийн эмчилгээг өвчний явц, эмчилгээний хариу урвалын дагуу өндөр хувийн шинж чанартай, динамикаар тохируулах шаардлагатай. DRESS-тэй өвчтөнүүд ихэвчлэн эмнэлэгт хэвтэх шаардлагатай байдаг бөгөөд эдгээр тохиолдлын дөрөвний нэг орчим нь эрчимт эмчилгээний менежмент шаарддаг. Эмнэлэгт хэвтэх үед өвчтөний шинж тэмдгийг өдөр бүр үнэлж, бие махбодийн иж бүрэн үзлэгт хамрагдаж, лабораторийн үзүүлэлтүүдийг тогтмол хянаж, эрхтэний оролцоо, эозинофилийн өөрчлөлтийг үнэлдэг.
Эмнэлгээс гарсны дараа нөхцөл байдлын өөрчлөлтийг хянах, эмчилгээний төлөвлөгөөг цаг тухайд нь тохируулахын тулд долоо хоног тутмын хяналтын үнэлгээ шаардлагатай хэвээр байна. Дахилт нь глюкокортикоидын тунг багасгах үед эсвэл намдсаны дараа аяндаа тохиолдож болох ба нэг шинж тэмдэг эсвэл орон нутгийн эрхтнүүдийн гэмтэл хэлбэрээр илэрдэг тул өвчтөнийг удаан хугацаанд, цогцоор нь хянах шаардлагатай.